介護事業所の指定・更新等の様式について

指定（許可）申請の様式等について

• 指定（許可）申請に係る提出書類一覧表 （PDF 168.2KB）

指定居宅（指定介護予防）サービス

• 様式第21号　指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者指定申請書 （Excel 35.2KB）
• 様式第21号　付表及び添付書類一覧【居宅（介護予防）】 （zip 4.5MB）

介護老人福祉施設

• 様式第30号　指定介護老人福祉施設指定申請書 （Excel 30.3KB）
• 様式第30号　付表13及び添付書類一覧_介護老人福祉施設 （Excel 287.6KB）

介護老人保健施設

• 様式第33号　介護老人保健施設開設許可申請書 （Excel 30.6KB）
• 様式第33号　付表14及び添付書類一覧_介護老人保健施設 （Excel 186.5KB）

介護医療院

• 様式第39号　介護医療院開設許可申請書 （Excel 30.6KB）
• 様式第39号　付表15及び添付書類一覧_介護医療院 （Excel 242.0KB）

指定（許可）更新申請の様式等について

• 指定（許可）更新申請提出書類一覧 （PDF 171.8KB）

指定居宅（指定介護予防）サービス

• 様式第22号　指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者指定更新申請書 （Excel 25.9KB）
• 付表及び添付書類一覧　【居宅（介護予防）】 （zip 4.5MB）

介護老人福祉施設

• 様式第31号　指定介護老人福祉施設指定更新申請書 （Excel 25.3KB）
• 付表13及び添付書類一覧_介護老人福祉施設 （Excel 287.6KB）

介護老人保健施設

• 様式第35号　介護老人保健施設開設許可更新申請書 （Excel 25.3KB）
• 付表14及び添付書類一覧_介護老人保健施設 （Excel 186.5KB）

介護医療院

• 様式第39号の3　介護医療院開設許可更新申請書 （Excel 25.4KB）
• 付表15及び添付書類一覧_介護医療院 （Excel 242.0KB）

介護療養型医療施設

• 様式第40号　指定介護療養型医療施設指定更新申請書 （Excel 25.6KB）
• 付表16-1及び添付書類一覧（病院用） （Excel 145.0KB）
• 付表16-2及び添付書類一覧（診療所用） （Excel 141.3KB）

変更届、変更許可申請、休廃止届等の様式等について

• 変更届・変更許可申請提出書類一覧 （PDF 150.3KB）
• 参考様式 （zip 824.6KB）

指定居宅（指定介護予防）サービス

• 様式第24号　指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者変更届 （Excel 24.3KB）
• 様式第22号の2　指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 （Excel 43.3KB）
• 様式第25号　指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業廃止（休止、再開）届 （Excel 23.9KB）

介護老人福祉施設

• 様式第32号　指定介護老人福祉施設変更届 （Excel 22.0KB）
• 様式第43号　指定辞退届 （Word 31.5KB）

介護老人保健施設

• 様式第34号　介護老人保健施設変更許可申請書 （Excel 23.2KB）
• 様式第38号　介護老人保健施設変更届 （Excel 22.3KB）
• 様式第38号の2　介護老人保健施設廃止（休止、再開）届 （Excel 23.4KB）
• 様式第36号　介護老人保健施設管理者承認申請書 （Excel 22.3KB）
• 様式第37号　介護老人保健施設広告事項許可申請書 （Excel 21.1KB）

介護医療院

• 様式第39号の2　介護医療院変更許可申請書 （Excel 23.3KB）
• 様式第39号の6　介護医療院変更届 （Excel 22.2KB）
• 様式第39号の7　介護医療院廃止（休止、再開）届 （Excel 24.0KB）
• 様式第39号の4　介護医療院管理者承認申請書 （Excel 21.7KB）
• 様式第39号の5　介護医療院広告事項許可申請書 （Excel 21.7KB）

介護療養型医療施設

• 様式第41号　指定介護療養型医療施設指定変更申請書 （Word 32.5KB）
• 様式第42号　指定介護療養型医療施設変更届 （Excel 22.5KB）
• 様式第43号　指定辞退届 （Word 31.5KB）