介護事業所の指定・更新等の様式について

指定（許可）申請の様式等について

令和6年4月1日からの様式を掲載しています。

指定居宅（指定介護予防）サービス

• 様式第21号　指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者指定申請書 （zip 1.7MB）

介護老人福祉施設

• 様式第30号　指定介護老人福祉施設指定申請書 （zip 498.1KB）

介護老人保健施設

• 様式第33号　介護老人保健施設開設許可申請書 （zip 498.6KB）

介護医療院

• 様式第39号　介護医療院開設許可申請書 （zip 514.6KB）

指定（許可）更新申請の様式等について

指定居宅（指定介護予防）サービス

• 様式第22号　指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者指定更新申請書 （zip 1.7MB）

介護老人福祉施設

• 様式第31号　指定介護老人福祉施設指定更新申請書 （zip 485.8KB）

介護老人保健施設

• 様式第35号　介護老人保健施設開設許可更新申請書 （zip 486.5KB）

介護医療院

• 様式第39号の3　介護医療院開設許可更新申請書 （zip 502.5KB）

変更届、変更許可申請、休廃止届等の様式等について

• 標準様式 （zip 1.8MB）

指定居宅（指定介護予防）サービス

• 様式第24号　指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者変更届 （Excel 22.7KB）
• 様式第22号の2　指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 （Excel 30.4KB）
• 様式第25号　指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業再開届 （Excel 18.6KB）
• 様式第25号の2　指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業廃止（休止）届 （Excel 21.8KB）

介護老人福祉施設

• 様式第32号　指定介護老人福祉施設変更届 （Excel 22.7KB）
• 様式第43号　指定辞退届出書 （Excel 20.4KB）

介護老人保健施設

• 様式第34号　介護老人保健施設変更許可申請書 （Excel 20.7KB）
• 様式第36号　介護老人保健施設管理者承認申請書 （Excel 20.2KB）
• 様式第37号　介護老人保健施設広告事項許可申請書 （Excel 19.0KB）
• 様式第38号　介護老人保健施設変更届 （Excel 22.8KB）
• 様式第38号の2　介護老人保健施設再開届 （Excel 18.6KB）
• 様式第38号の3　介護老人保健施設廃止（休止）届 （Excel 21.5KB）

介護医療院

• 様式第39号の2　介護医療院変更許可申請書 （Excel 20.7KB）
• 様式第39号の4　介護医療院管理者承認申請書 （Excel 20.2KB）
• 様式第39号の5　介護医療院広告事項許可申請書 （Excel 19.0KB）
• 様式第39号の6　介護医療院変更届 （Excel 22.7KB）
• 様式第39号の7　介護医療院再開届 （Excel 18.6KB）
• 様式第39号の8　介護医療院廃止（休止）届 （Excel 21.5KB）

指定を不要とする旨の申出書

• 様式第23号　指定を不要とする旨の申出書 （Excel 20.1KB）