第一種電気工事士免状返納届出書

様式3

第一種電気工事士免状返納届出書

令和　年　月　日

岩手県知事　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　（自署）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日：　　　　　　年　　月　　日

電気工事士法第4条第2項の規定により交付を受けた第一種電気工事士免状を下記の理由により自主的に返納したいので、次のとおり届け出ます。

また、本届出に係る氏名及びその他の個人情報を、経済産業省が指定した定期講習実施機関が行う講習案内送付サービスの停止のために、同機構に提供されても差し支えありません。

　　　　免状交付番号：岩手県第　号

　　　　免状交付年月日：昭和・平成　年　月　日

　　　　自主返納の理由：

　　　　記入上の注意

高齢、退職、病気等により第一種電気工事士免状を自主的に返納する方が、本届出書を提出することにより、以後の法定講習が免除されます。
併せて、経済産業省が指定した定期講習実施機関が行う受講案内書等の送付サービスが停止されます。
なお、業務の関係上、再度免状が必要となった場合は、新たに申請すれば免状の交付が受けられます。

1. 本届出書の提出の際、第一種電気工事士免状を添付してください。
   （注）免状を紛失した場合は、余白にその旨を明記してください。
   
   免状取得者の死亡による返納の場合は、免状取得者の住所・氏名（フリガナ）・生年月日を記した上で、氏名欄の下段に代筆者の署名をお願いします。
2. あて先は、次のとおりです。
   〒020-8570
   岩手県盛岡市内丸10番1号（県庁専用郵便番号につき、所在地は省略できます。）
   岩手県復興防災部消防安全課　消防保安担当（県庁4階）
3. 不明な点がありましたら、担当（下記連絡先）までお問い合わせください。
   電話：019-629-5556（直通）

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