介護保険事業所申請、届出等関係様式（参考様式を含む）

介護保険事業所の指定申請、更新申請、変更届及び介護給付費の算定等の際に必要となる様式（参考様式を含む）を掲載しています。

新規に指定を予定している事業者は、下記「介護保険事業者の指定手続きについて」により、手続き願います。

必要事項をご記入の上、担当課までご提出ください。

指定申請、変更届及び介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

提出書類

• 指定申請書（事業の種別ごとに別紙を添付）
• 変更届
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

注）加算の変更等が生じた場合の給付費算定に係る届出については、下記期限までに提出願います。提出が遅れた場合は、算定月も遅れますので、報酬請求の際は留意願います。

 

新規指定（指定更新）提出期限

　新規事業開始日（更新の場合は、指定期間満了）の1か月前

介護変更届提出期限

　変更後10日以内

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制状況一覧

居宅サービスおよび介護予防サービス（訪問通所系、居宅療養管理指導、福祉用具貸与）

　算定開始月の前月15日

施設サービス及び短期入所、特定施設

　算定開始月の当月1日

廃止、休止、再開、指定辞退等

必要書類

届出内容に合わせて、下記のいずれか

• 廃止（休止、再開）届（備考欄に理由を記載すること。）
• 指定を不要とする申出書
• 指定辞退届

注）利用者が別の事業所において継続利用できるよう配慮の上廃止（休止）を行うこと。

提出期限

　予定日の1か月前