介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係様式

介護保険事業所において、介護給付費算定に係る体制等を届け出る際に必要な様式を掲載しています。

必要事項をご記入の上、県南広域振興局 長寿社会課までご提出ください。

提出書類

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

　（注）届け出る事項により別紙が必要となる場合があります。詳しくは「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」ファイル内の「備考」シートをご覧ください。

　また、加算の要件を満たしていることを証する資料の添付も必要となります。詳細については、県南広域振興局 長寿社会課にお問い合わせください。

 　この届出書は、事業の種別に応じて以下の時期までに提出が必要です。

事業の種別

居宅サービス及び介護予防サービス

訪問通所系、居宅療養管理指導、福祉用具貸与（居宅サービス及び介護予防サービス）

届出締切

算定開始月の前月15日

居宅サービス及び介護予防サービス・施設サービス

• 短期入所、特定施設（居宅サービス及び介護予防サービス）
• 施設サービス

届出締切

算定開始月の当月1日