認定特定行為業務従事者関係【交付申請・変更届・再交付申請・原本証明】

認定特定行為業務従事者の認定証交付申請等について

介護職員等が喀痰吸引等の業務を実施するためには、県知事に申請書を提出し、認定特定行為業務従事者認定証の交付を受ける必要があります。
申請書は申請者が修了した研修等により様式や添付書類が異なるので、注意してください！

1　県又は登録研修機関が実施する研修修了者（平成24年度以降の研修）の認定証交付申請

以下の1から3の書類をご提出ください。

なお、令和8年4月1日から住民票の提出が不要になりました。

番号	提出書類	様式　 ※令和8年4月1日から申請者の押印が不要になりました。
1－1	認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（第一号、第二号研修修了者対象）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※不特定多数の者対象（第一号、第二号）研修修了者の場合	様式第4－1号
1－2	認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（第三号研修修了者対象） ※特定の者対象（第三号）研修修了者の場合	様式第4－2号
2	社会福祉士及び介護福祉士法附則第11条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書	様式第4－3号
3	喀痰吸引等研修の研修修了証明書の写し	―

• 様式第4-1号 （Word 60.0KB）
• 様式第4-2号 （Word 58.0KB）
• 様式第4-3号 （Word 51.5KB）

2　認定証に係る各種手続

(1) 認定証の変更届出

認定特定行為業務従事者認定証を交付された方は、下記のいずれかに該当する場合、遅滞なく、届けなければなりません。

1. 　 氏名が変更になったとき
2. 　 特定行為を追加するとき

なお、令和8年4月1日から「氏名が変更になったとき」の住民票の提出が不要になりました。

番号	提出書類	様式　※令和8年4月1日から申請者の押印が不要になりました。
1	認定特定行為業務従事者認定証 変更届出書	様式第6号
2	認定特定行為業務従事者認定証 再交付申請書	様式第7号
3	認定特定行為業務従事者認定証の原本	―
4	特定行為を追加する場合、その特定行為に係る研修の研修修了証明書の写し	―

※ 特定行為を追加する場合、認定証の再交付後でなければ追加する行為を行うことができないため、研修修了後速やかに手続きを行う必要があります。

• 様式第6号 （Word 53.0KB）
• 様式第7号 （Word 42.5KB）

(2) 認定証の再交付申請

認定特定行為業務従事者認定証を交付された方が、下記のいずれかに該当する場合、遅滞なく認定証の再交付を申請する必要があります。

1. 汚損したとき
2. 紛失したとき

番号	提出書類	様式　※令和8年4月1日から申請者の押印が不要になりました。
1	認定特定行為業務従事者認定証 再交付申請書	様式第7号
2	汚損した認定特定行為業務従事者認定証の原本　※汚損した場合	―

• 様式第7号 （Word 42.5KB）

(3) 認定証の原本証明

認定特定行為業務従事者認定証を交付された方が、認定証の原本証明を希望する場合は、以下の書類をご提出ください。

番号	提出書類	様式　※令和8年4月1日から申請者の押印が不要になりました。
1	認定特定行為業務従事者認定証 原本証明願	原本証明願
2	原本証明を受けようとする認定証の写し	―

• 原本証明願 （Word 33.0KB）

3　経過措置対象者の認定証交付申請

経過措置対象者（以下の通知等により喀痰吸引等の特定行為を適切に行うために必要な知識及び技能の修得を終えている者（平成24年4月1日に、知識及び技能を修得中であり、4月1日以降にその修得を終えた者を含みます。））は、以下の1から5の書類をご提出ください。

• 「特別養護老人ホームにおけるたんの吸引等の取扱いについて」（平成22年4月1日付け医政発0401第17号厚生労働省医政局長通知）
• 「ALS（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について」（平成15年7月17日付け医政発0717001号厚生労働省医政局長通知）
• 「盲・聾・養護学校におけるたんの吸引等の取扱いについて」（平成16年10月20日付け医政発1020008号厚生労働省医政局長通知）
• 「在宅におけるALS以外の療養患者・障害者に対するたんの吸引の取扱いについて」（平成17年3月24日付け医政発第0324006号厚生労働省医政局長通知）
• 平成22年度に実施された「介護職員によるたんの吸引等の試行事業（不特定多数の者対象）」の研修
• 平成22年度に実施された「介護職員によるたんの吸引等の試行事業（特定の者対象）」の研修
• 「平成23年度介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業の実施について」（平成23年10月6日付け老発第1006第1号厚生労働省老健局長通知）
• 「平成23年度介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業（特定の者対象）の実施について」（平成23年11月11日付け障発1111第2号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）

※上記の研修を修了した方が、平成24年度以降に申請する場合でも、以下の書類による申請となります。

番号	提出書類	様式
1	認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請	様式第14－1号
2	認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請書(1)本人誓約書	様式第14－2号
3	認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請書(2)第三者証明書	様式第14－3号
4	認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請書(3)実施状況確認書	様式第14－4号
5	社会福祉士及び介護福祉士法附則第11条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書	様式第4－3号 ※令和8年4月1日から申請者の押印が不要になりました。

• 様式第14－1号 （Word 63.5KB）
• 様式第14－1号(特養所属の者の場合の記入例) （Word 70.0KB）
• 様式第14－1号(特定の者対象の場合の記入例) （Word 70.5KB）
• 様式第14－2号 （Word 73.0KB）
• 様式第14－3号 （Word 59.0KB）
• 様式第14－4号 （Word 51.5KB）
• 様式第4－3号 （Word 51.5KB）

4　死亡等に関する届出について

認定特定行為業務従事者認定証を交付された方が、下記のいずれかに該当する場合は、遅滞なく、認定特定行為業務従事者認定証の交付を受けた都道府県知事に届け出なければなりません。

• 死亡し、又は失踪の宣告を受けた
• 社会福祉士及び介護福祉士法附則第11条第3項第1号（※1）に該当するに至った　
• 社会福祉士及び介護福祉士法附則第11条第3項第2号から第4号までのいずれか（※2）に該当するに至った

※1　心身の故障により特定行為の業務を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの

　　　「法附則第11条第3項第1号の厚生労働省令で定める者は、精神の機能の障害により特定行為の業務を適正に行うに当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者とする」（社会福祉士及び介護福祉士法施行規則附則第5条の2）

※2　第2号　拘禁刑以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から起算して2年を経過しない者

　　  第3号　この法律の規定その他社会福祉又は保健医療に関する法律の規定であつて政令で定めるものにより、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から起算して2年を経過しない者

　　  第4号　第42条第2項において準用する第32条第1項第2号又は第2項の規定により介護福祉士の登録を取り消され、その取消しの日から起算して2年を経過しない者

番号	提出書類	様式　※令和8年4月1日から申請者の押印が不要になりました。
1	認定特定行為業務従事者 死亡等届出書	様式第8－1号
2	認定特定行為業務従事者認定証の原本	－
3-1	心身の故障に係る届出書　（社会福祉士及び介護福祉士法附則第11条第3項第1号に該当する場合）	様式第8－2号
3-2	医師の診断書等の証明書類	―

• 様式第8－1号 （Word 27.3KB）
• 様式第8－2号 （Word 29.9KB）

5　認定の辞退に関する届出について

認定特定行為業務従事者認定証を交付された方が、喀痰吸引等業務を行う必要がなくなった場合は、認定を辞退する日の一月前までに、認定特定行為業務従事者認定証の交付を受けた都道府県知事に届け出なければなりません。

番号	提出書類	様式　※令和8年4月1日から申請者の押印が不要になりました。
1	認定特定行為業務従事者　認定辞退届出書	様式第8－3号
2	認定特定行為業務従事者認定証の原本	－

• 様式第8－3号 （Word 25.7KB）

6　提出先等

〒020-8570　岩手県盛岡市内丸10－1

岩手県保健福祉部長寿社会課高齢福祉担当　認定特定行為業務従事者認定証受付担当

※原則、事業所単位で申請を取りまとめの上、ご提出願います。

7　認定特定行為業務従事者認定証の各種申請に関連する事業者の届出について

事業者は、施設で勤務する職員が下記の申請等を行った場合、事業者としての届出をする必要があるのでご留意ください。

申請内容（従事者）	申請内容（事業者）
新規交付申請　※事業者の特定行為が追加になる場合	更新届
新規交付申請　※事業者の特定行為が追加にならない場合	変更届
変更届：氏名	変更届
変更届：特定行為の追加　※事業者の特定行為が追加になる場合	更新届
変更届：特定行為の追加　※事業者の特定行為が追加にならない場合	変更届

なお、提出書類等は、以下のURLをご確認ください。

• 登録喀痰吸引等事業者・登録特定行為事業者関係【登録申請・更新届・変更届・辞退届】