岩手県立病院等医療事故の包括公表について【令和6年度下半期】
岩手県立病院等医療事故の公表について
令和7年7月28日
岩手県医療局では、医療の透明性を高め、県民の信頼を得るとともに医療の安全管理に資することを目的として、岩手県立病院等医療事故公表基準に基づき、岩手県立病院等で発生した医療事故の状況及び医療事故の内容、主な再発防止策を公表しています。
令和6年度下半期に報告された医療事故について、次のとおり公表します。
医療事故の状況（医療過誤によるレベル3b以上の事案）
|
レベル |
内容 |
件数 |
|---|---|---|
|
3b |
濃厚な処置や治療を要した |
9 |
|
4a |
永続的な障害や後遺症が残ったが、機能障害や美容上の問題は伴わない |
0 |
|
4b |
永続的な障害や後遺症が残り、機能障害や美容上の問題を伴う |
0 |
|
5 |
死亡・死産（原疾患の自然経過によるものを除く） |
0 |
計：9件
医療事故の内容及びレベル別件数
|
医療事故の内容 |
3b |
4a |
4b |
5 |
計 |
|---|---|---|---|---|---|
| 薬剤に関するもの |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
|
治療・処置に関するもの |
4 |
0 |
0 |
0 |
4 |
|
ドレーン・チューブに関するもの |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
| 検査に関するもの |
2 |
0 |
0 |
0 |
2 |
| 療養上の世話に関するもの |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
|
計 |
9 |
0 |
0 |
0 |
9 |
主な再発防止策
|
原因 |
再発防止策 |
|---|---|
|
・薬剤に関するもの ・治療・処置に関するもの ・ドレーン・チューブに関するもの ・検査に関するもの ・療養上の世話に関するもの
|
・処方内容を変更する際はルールの遵守と複数人での確認を徹底する。 ・治療・処置を行う際は、患者の状態を十分に把握し、事前にリスク回避のための検討と十分な説明を行ったうえで、安全性の高い方法で実施する。 ・手術後の観察方法を統一して多職種での状態確認を徹底し、異常の早期発見と早期対応につなげる。リスク患者の場合は、患者に合った安全な実施方法を多職種で検討し実施する。 ・検査や処置の前後は患者への適切な声がけと観察を十分に行う。 ・各勤務帯の始業時及び患者ケア後は、離床センサーの設置状況・作動確認を確実に実施する。 |
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