岩手県立病院等医療事故の個別公表について【令和5年1月】

岩手県立病院等医療事故の公表について

令和5年1月23日

　岩手県医療局では、医療の透明性を高め、県民の信頼を得るとともに医療の安全管理に資することを目的として、岩手県立病院等医療事故公表基準に基づき、岩手県立病院等で発生した医療事故（医療過誤によるレベル4b以上の事案）の概要等と再発防止策を公表しています。
　今般、患者さんから同意を得て個別に公表する事例は次のとおりです。

 

事例

令和3年6月　岩手県立中部病院

概要　

　両側付属器切除術施行中、腫瘍と周囲の癒着が強く、尿管が確認できないまま手術を終了した。術後に精査を行ったところ、腫瘍と共に尿管が切除されていたことが判明した。欠損部位が長く、自家腎移植にて再建したが、右腎の機能低下が残存した。

原因

・過去の開腹手術の影響により高度癒着があった

・手術前にカンファレンスを行わなかったため、リスクの共有がなされなかった

再発防止策

・巨大腫瘍、手術既往、高度癒着が予想されるなどの場合、術前検査に尿路造影を追加し術前の評価を行う

・診療科内で術前のカンファレンスを行い、リスクを共有する

・尿管損傷のリスクが高いときは、手術前に尿管ステントを挿入する等の予防策を実施したうえで手術を行う