岩手県立病院等医療事故の包括公表について【令和4年度下半期】

岩手県立病院等医療事故の公表について

令和5年7月24日

　岩手県医療局では、医療の透明性を高め、県民の信頼を得るとともに医療の安全管理に資することを目的として、岩手県立病院等医療事故公表基準に基づき、岩手県立病院等で発生した医療事故の状況及び医療事故の内容、主な再発防止策を公表しています。
　令和4年度下半期に報告された医療事故について、次のとおり公表します。

 

医療事故の状況（医療過誤によるレベル3b以上の事案）

レベル	内容	件数
3b	濃厚な処置や治療を要した	15
4a	永続的な障害や後遺症が残ったが、機能障害や美容上の問題は伴わない	0
4b	永続的な障害や後遺症が残り、機能障害や美容上の問題を伴う	1
5	死亡・死産（原疾患の自然経過によるものを除く）	0

計：16件

医療事故の内容及びレベル別件数

医療事故の内容	3b	4a	4b	5	計
薬剤に関するもの	2	0	0	0	2
治療・処置に関するもの	8	0	1	0	9
検査に関するもの	1	0	0	0	1
療養上の世話に関するもの	4	0	0	0	4
計	15	0	1	0	16

 

主な再発防止策

原因	再発防止策
確認不足 情報共有不足、検討不足 説明不足	ルールに沿った確認が行われるよう、分かりやすいマニュアルを整備するなど、医療安全研修等の教育体制を強化する 治療・処置の目的と進行状況を関係職種間で共有・検討することにより、リスクを予測した安全性の高い治療・処置を選択し、複数名で判断する 患者個々の症状に応じた丁寧な説明等により、十分な意思決定支援を行う