青色防犯パトロール関係申請書類
警察署等窓口業務の受付時間の変更
変更開始日 令和5年1月4日(水曜)
変更後の受付時間 午前9時00分から午後4時00分までの間
県民の皆様にはご不便をおかけしますが、ご理解とご協力をお願いします。
変更開始日 令和5年1月4日(水曜)
変更後の受付時間 午前9時00分から午後4時00分までの間
県民の皆様にはご不便をおかけしますが、ご理解とご協力をお願いします。
自主防犯パトロールに使用する自動車に青色回転灯を装備する場合(新規証明申請)
- 別記様式第1号証明申請書 (PDF 111.3KB)
- 別記様式第1号証明申請書 (Word 19.5KB)
- 別記様式第1号証明申請書(記載例) (PDF 145.2KB)
- 別記様式第1号証明申請書(記載例) (Word 22.5KB)
- 別記様式第1号証明申請書継続用紙 (PDF 42.1KB)
- 別記様式第1号証明申請書継続用紙 (Word 14.5KB)
- 別記様式第2号団体・青色防犯パトロールの概要 (PDF 106.8KB)
- 別記様式第2号団体・青色防犯パトロールの概要 (Word 16.3KB)
- 別記様式第2号団体・青色防犯パトロールの概要 (記載例) (PDF 129.1KB)
- 別記様式第2号団体・青色防犯パトロールの概要 (記載例) (Word 16.7KB)
- 別記様式第3号青色防犯パトロール実施者名簿 (PDF 49.7KB)
- 別記様式第3号青色防犯パトロール実施者名簿 (Word 14.9KB)
- 別記様式第3号青色防犯パトロール実施者名簿 (記載例) (PDF 53.7KB)
- 別記様式第3号青色防犯パトロール実施者名簿 (記載例) (Word 15.1KB)
- 別記様式第4号誓約書 (PDF 87.6KB)
- 別記様式第4号誓約書 (Word 14.9KB)
- 別記様式第4号誓約書 (記載例) (PDF 89.7KB)
- 別記様式第4号誓約書 (記載例) (Word 15.0KB)
注1:その他の必要書類
- 青色回転灯を装備する自動車検査証の写し
- 青色回転灯の取付位置、灯火の概ねの大きさ、形状が分かる程度の図面又は写真及び光度等が分かる資料
- 団体の名称及び自主防犯パトロール中である旨を表示するステッカーの大きさや形状が分かる資料
証明書の交付を受けた団体が証明書を紛失した場合及び標章又はパトロール実施者証を紛失し、き損し、若しくは汚損した場合
- 別記様式第8号再交付申請書 (PDF 60.1KB)
- 別記様式第8号再交付申請書 (Word 16.1KB)
- 別記様式第8号再交付申請書 (記載例) (PDF 69.5KB)
- 別記様式第8号再交付申請書 (記載例) (Word 19.7KB)
証明書の交付を受けた団体が証明書に記載された事項を変更する場合
(団体の名称及び所在地、代表者の住所及び氏名、使用車両及びパトロール実施地域を変更する場合)
- 別記様式第9号証明書記載事項変更申請書 (PDF 74.7KB)
- 別記様式第9号証明書記載事項変更申請書 (Word 17.0KB)
- 別記様式第9号証明書記載事項変更申請書 (記載例) (PDF 87.5KB)
- 別記様式第9号証明書記載事項変更申請書 (記載例) (Word 21.7KB)
- 別記様式第9号証明書記載事項変更申請書継続用紙 (PDF 40.6KB)
- 別記様式第9号証明書記載事項変更申請書継続用紙 (Word 14.5KB)
注2:その他の必要書類
- 代表者の変更時:
新たに代表者となる者が作成した誓約書(別記様式第4号) - 使用車両の変更時:
青色回転灯を装備する自動車の自動車検査証の写し
青色回転灯の取付位置、灯火の概ねの大きさ、形状が分かる程度の図面又は写真及び取り付ける青色回転灯の光度等が分かる資料
団体の名称及び自主防犯パトロール中であることの表示について、大きさや形状が分かる資料
使用しないこととなる自動車がある場合には、当該自動車の標章 - 実施地域変更時:
パトロール実施地域の見取図
証明書の交付を受けた団体が青色防犯パトロールの実施者を変更する場合
- 別記様式第10号パトロール実施者変更申請書 (PDF 55.8KB)
- 別記様式第10号パトロール実施者変更申請書 (Word 14.8KB)
- 別記様式第10号パトロール実施者変更申請書 (記載例) (PDF 60.7KB)
- 別記様式第10号パトロール実施者変更申請書 (記載例) (Word 15.0KB)
証明書の交付を受けた団体が青色防犯パトロールを実施しなくなった場合
- 別記様式第12号返納届 (PDF 58.9KB)
- 別記様式第12号返納届 (Word 14.4KB)
- 別記様式第12号返納届 (記載例) (PDF 69.1KB)
- 別記様式第12号返納届 (記載例) (Word 14.7KB)
注3:その他の必要書類
交付を受けている証明書、標章、パトロール実施者証
証明書の交付を受けている団体がデモンストレーション等を行う場合
- 別記様式第13号デモンストレーション等運行実施申請書 (PDF 67.9KB)
- 別記様式第13号デモンストレーション等運行実施申請書 (Word 15.1KB)
- 別記様式第13号デモンストレーション等運行実施申請書 (記載例) (PDF 75.6KB)
- 別記様式第13号デモンストレーション等運行実施申請書 (記載例) (Word 15.5KB)
- 別記様式第13号デモンストレーション等運行実施申請書継続用紙 (PDF 40.4KB)
- 別記様式第13号デモンストレーション等運行実施申請書継続用紙 (Word 16.5KB)
注4:その他の必要書類
デモンストレーション等に係る要請文書 (警察からの要請の場合を除く)
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このページに関するお問い合わせ
岩手県警察本部 警務部 県民課
〒020-8540 岩手県盛岡市内丸8-10
電話番号:019-653-0110
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