岩手県立病院等医療事故の包括公表について【令和3年度下半期】

岩手県立病院等医療事故の包括公表について

令和4年8月1日

　岩手県医療局では、医療の透明性を高め、県民の信頼を得るとともに医療の安全管理に資することを目的として、岩手県立病院等医療事故公表基準に基づき、岩手県立病院等で発生した医療事故の状況及び医療事故の内容、主な再発防止策を公表しています。
　令和3年度下半期に報告された医療事故について、次のとおり包括公表します。

 

医療事故の状況（医療過誤によるレベル3b以上の事案）

レベル	内容	件数
3b	濃厚な処置や治療を要した	6
4a	永続的な障害や後遺症が残ったが、機能障害や美容上の問題は伴わない	0
4b	永続的な障害や後遺症が残り、機能障害や美容上の問題を伴う	1
5	死亡・死産（原疾患の自然経過によるものを除く）	2
計		9

医療事故の内容及びレベル別件数

医療事故の内容	3b	4a	4b	5	計
薬剤に関するもの	1	0	0	2	3
輸血に関するもの	1	0	0	0	1
治療・処置に関するもの	1	0	1	0	2
検査に関するもの	1	0	0	0	1
療養上の世話に関するもの	2	0	0	0	2
計	6	0	1	2	9

 

主な再発防止策

概要	再発防止策
薬剤投与誤り	薬剤名を記載したラベルを注射器へ貼付するルールの遵守と、複数人での確認を徹底する 内服薬配薬時の認証システムの導入等、機械的な照合システムを強化する 薬剤名や患者氏名の照合作業について職員教育を徹底する 本人確認にあたり患者さんからフルネームで名乗っていただくよう徹底する