岩手県立病院等医療事故等の公表について

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ページ番号1044052  更新日 令和2年12月25日

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岩手県立病院等医療事故等の公表について

令和3年6月18日

 岩手県医療局では、医療の透明性を高め、県民の信頼を得るとともに医療の安全管理に資することを目的として、岩手県立病院等で発生した医療事故等の概要等と再発防止策を公表しています。
 令和2年度下半期に報告された医療事故等で、患者さん又はご家族から同意を得て公表する事例は次のとおりです。

 

事例

令和元年9月 岩手県立磐井病院

概要 

令和元年9月救急搬送された際、実施したCT検査により腫瘍を認めた。その際、改めて平成30年10月施行したCTを確認したところ、読影レポートに「癌疑い」と記載があったものの、読影結果に関して十分な確認が行われず、1年後の経過観察の方針となっていた。改めて確認後から治療を進めるも令和元年12月死亡された。

原因

CT検査に対して読影依頼を行っていたが、診療科による読影結果の確認が十分に行われていなかった。

再発防止対策

読影レポートの見落とし防止に必要な対策を平成30年12月から実施し再発防止に努めている。緊急度が高い所見や重要度が高い所見は、患者説明の有無をチェックしている。緊急度が高い所見や重要度が高い所見は、読影医から直接、診療科へ電話等で連絡をしている。

事例

平成31年3月 岩手県立磐井病院

概要 

平成31年3月病理組織生検検査を実施し、検査の診断の依頼先からの「所見なし」の病理組織診断報告書により経過観察となった。令和元年7月の定期検査の結果の値が高く、同年8月に病理組織生検検査を再度施行した。その結果が3月の病理診断と乖離があったため、3月に病理診断を行った依頼先へ確認したところ、病理組織診断報告書の記載に誤りがあることが判明し、正式な診断が約5ヶ月遅れて治療開始までに時間を要した。5ヶ月の遅れにもかかわらず癌の進行はなく、支障なく治療は終了した。

原因

病理診断の依頼先の病院にて病理組織診断報告書の記載を誤った。

再発防止対策

病理診断の依頼先に対して再発防止の徹底と改めて診断データの正確性・精度管理に努めるよう依頼するとともに、相互の情報共有をより強化することとした。

事例

平成31年3月 岩手県立磐井病院

概要 

平成31年3月病理組織生検検査を実施し、検査の診断の依頼先から「癌」と診断され治療のため外来通院していた。令和元年8月、3月の病理組織診断報告書の記載誤りが判明して、治療は中止となったが、正式な診断が約5ヶ月遅れて本来不要な治療等が行われた。5ヶ月の治療等に伴う副作用はなく、健康被害は生じなかった。

原因

病理診断の依頼先の病院にて病理組織診断報告書の記載を誤った。

再発防止対策

病理診断の依頼先に対して再発防止の徹底と改めて診断データの正確性・精度管理に努めるよう依頼するとともに、相互の情報共有をより強化することとした。

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このページに関するお問い合わせ

医療局 業務支援課 医療相談・支援担当
〒020-0023 岩手県盛岡市内丸11-1
電話番号:019-629-6341(内線番号:6341) ファクス番号:019-629-6369
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