エンターキーを押すと、ナビゲーション部分をスキップし本文へ移動します。

  • トップページ
  • 震災復興
  • くらし・環境
  • 産業・雇用
  • 県土づくり
  • 教育・文化
  • 県政情報

現在の位置 :  トップページ  ›  医療局  ›  お知らせ  ›  岩手県立病院医療事故等の包括公表について


ここから本文です。

岩手県立病院医療事故等の包括公表について

ID番号 N10988 更新日 平成28年11月11日

                                                岩手県立病院等医療事故等の包括公表について

平成28年11月11日
 
 
 岩手県医療局では、医療の透明性を高め、県民の信頼を得るとともに医療の安全の向上に資することを目的として、岩手県立病院等で発生した医療事故等の概要等と再発防止策を公表しています。
 平成28年度上半期に報告された医療事故等で患者さん又はご家族から同意を得て包括公表する事例は次のとおりです。

事例

平成28年4月 岩手県立大船渡病院

概要

 定期診察で外来を受診したところ、口腔内から出血、血液凝固因子の検査値が亢進していた。出血傾向を改善する必要があり入院加療をしたもの。

原因

  • 2月の診察において血液凝固阻止剤をイグザレルトからワーファリンに変更。ワーファリンの効果を上げる目的で、変更日1日限定でパラミヂンカプセルを併用するよう院外処方箋を発行しようとしたが、パラミヂンカプセルをワーファリンと同じ49日分処方し、49日分服用した結果、出血傾向が出現した。 

再発防止対策

  • 院外処方せん交付時に看護師又は医療クラークが指示コメントや処方日数のチェックを徹底して行う。 

平成28年5月 岩手県立大船渡病院

概要

 以前に低酸素脳症と診断され現在寝たきりの状態。痙攣発作により救急搬送され救命救急センター病棟に入院。痙攣発作に対し、抗痙攣作用剤のジアゼパム注射を指示。看護師が誤って筋弛緩薬のマスキュレートを注射。注射後自発呼吸が停止し人工換気を施行した。

原因

  • 事案発生時、他の緊急患者対応もあり繁忙状態であった。その中で、他の患者に使用するため準備したマスキュレートのシリンジが当該患者用のトレイに置かれていたことから、指示を受けた看護師はそのシリンジを前回当該患者に使用したジアゼパムの残薬と思い込み、貼付されているシールの薬品名を確認しないまま誤って注射した。ダブルチェック、三点認証等を行わず、ルール違反して注射を施行した。

再発防止対策

  •  ハイリスク薬に関する教育を行い、承認を受けた職員以外ハイリスク薬を取り扱えないような院内システムを検討する。
  • 業務手順、業務マニュアル等を徹底するよう、スタッフに対する指導、教育を継続して行っていく。

PDFファイルをご覧いただくには、Adobe Reader(無償)が必要です。
お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロードしてください。

このページに関するお問い合わせ

医療局 業務支援課 医療相談・支援担当
〒020-0023 岩手県盛岡市内丸11-1
電話番号:019-629-6340(内線番号:6340) ファクス番号:019-629-6344
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。




Copyright (C) Iwate Prefecture Government All Rights Reserved.