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介護保険事業所申請、届出等関係様式(参考様式を含む)

ID番号 N9996 更新日 平成28年6月30日

介護保険事業所の指定申請、更新申請及び変更届等の際必要となる様式(参考様式を含む)を掲載しています。

必要事項をご記入の上、担当課までご提出ください。

新規指定申請

必要書類

  • 指定申請書(事業の種別ごとに別紙を添付)
  • 添付書類
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

介護給付費算定に係る書類に関しては、関連リンクから様式をダウンロードしてください。

提出期限

事業開始日の1か月前

変更届

必要書類

  • 変更届
  • 添付書類(変更の事実が確認できるもの)

提出期限

変更後10日以内

指定更新申請

必要書類

  • 指定更新申請書(事業の種別ごとに別紙を添付)
  • 添付書類
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

介護給付費算定に係る書類に関しては、関連リンクから様式をダウンロードしてください。

提出期限

指定有効期限の1か月前 

廃止、休止、再開、指定辞退等

必要書類

届出内容に合わせて、下記のいずれか

  • 廃止(休止、再開)届
  • 指定を不要とする申出書
  • 指定辞退届

提出期限

予定日の1か月前

添付ファイル

関連リンク

このページに関するお問い合わせ

盛岡広域振興局保健福祉環境部・県央保健所 医療介護課 高齢者福祉・介護チーム
〒020-0023 岩手県盛岡市内丸11-1
電話番号:019-629-6572 ファクス番号:019-629-6594
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。




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