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岩手県立病院医療事故等の包括公表について

ID番号 N10988 更新日 平成30年5月22日

                                                岩手県立病院等医療事故等の包括公表について

平成30年5月22日
 
 
 岩手県医療局では、医療の透明性を高め、県民の信頼を得るとともに医療の安全の向上に資することを目的として、岩手県立病院等で発生した医療事故等の概要等と再発防止策を公表しています。
 平成29年度下半期に報告された医療事故等で患者さん又はご家族から同意を得て包括公表する事例は次のとおりです。

事例

平成29年9月 岩手県立二戸病院

概要

 経口摂取不良の患者さんに対し、9:45頃、みぎ足背からの点滴注射において、血液の逆流を確認し、指示の補液を開始、流量調整・刺入部の腫脹・発赤が無い事を確認して退室した。当日、随時訪室時に状態観察をしたが、15:50頃、訪室した際、点滴の滴下不良に気付き刺入部を確認すると、点滴施行側下腿全体の腫脹・多数の水泡が形成されていた。直ちに手当を行ったが、処置・経過観察を要するために退院が延期になった。

原因

  • 点滴開始後の定期的観察が不十分であった。(観察頻度・観察項目によって早期に発見できれば、それだけ症状が軽い状態に留めることができる。)

再発防止対策

  • 注射業務のマニュアルどおり、時間毎の観察と記録を徹底する。
  • 事例を共有する。

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このページに関するお問い合わせ

医療局 業務支援課 医療相談・支援担当
〒020-0023 岩手県盛岡市内丸11-1
電話番号:019-629-6340(内線番号:6340) ファクス番号:019-629-6344
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