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岩手県立病院医療事故等の包括公表について

ID番号 N10988 更新日 平成29年12月5日

                                                岩手県立病院等医療事故等の包括公表について

平成29年12月5日
 
 
 岩手県医療局では、医療の透明性を高め、県民の信頼を得るとともに医療の安全の向上に資することを目的として、岩手県立病院等で発生した医療事故等の概要等と再発防止策を公表しています。
 平成29年度上半期に報告された医療事故等で患者さん又はご家族から同意を得て包括公表する事例は次のとおりです。

事例

平成29年6月 岩手県立胆沢病院

概要

 平成25年4月に手術を実施。平成29年4月のCT検査で左前腕の手術創部に異物があることが分かり、平成29年6月に異物除去手術を行った。異物は3センチメートル長のシリコン製の血管テープであった。

原因

  • 手術時間が長時間に及び、手術最後の遺残確認が疎かになった可能性がある。 

再発防止対策

  • 手術終了前に機器、ガーゼ等、遺残の確認を徹底する。
  • 血管テープは、本数だけでなく長さの確認を行う。 

平成29年8月 岩手県立一戸病院

概要

 5月入院中に経管栄養を導入。退院後、初回のチューブ交換のために内科受診。受診時から咳嗽が聞かれており、挿入が困難な状況にあった。患者に嚥下の声掛けをしながら3回の挿入を試み、3回目の挿入後、確認レントゲン撮影で気胸を発生していることが判明。すぐに病状の説明を行い入院治療を開始した。

原因

  • 咳嗽が見られる状態でチューブを挿入し、気管への誤挿入となった。
  • 挿入が困難であったこと、嚥下機能・咳嗽反射低下の評価不十分による、気管誤挿入の可能性に対する配慮が不足した。

再発防止対策

  • 痰吸引等の対処を行い、咳嗽が落ち着いてからチューブ挿入を実施する。
  • 挿入しにくい場合は、他の医師に依頼する。また他の手段、方針を検討する。
  • 挿入困難例では、透視下での実施を検討する。

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このページに関するお問い合わせ

医療局 業務支援課 医療相談・支援担当
〒020-0023 岩手県盛岡市内丸11-1
電話番号:019-629-6340(内線番号:6340) ファクス番号:019-629-6344
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